根据《中华人民共和国审计法》规定和审计署统一部署,20201月至4月,海南省审计厅对省本级、儋州市和万宁市2019年城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡大病保险基金进行了专项审计。重点审计了各级政府所属医疗保障、卫生健康等主管部门、医保征收和经办机构,以及财政、税务、民政等部门,并延伸调查了92个定点医疗机构。现将审计结果公告如下:

一、医疗保险基本情况和取得的主要成效

根据医保行政部门和经办机构提供的数据,截至2019年底,审计地区城镇职工医保期末参保人数618,630人,政策范围内住院费用支付比例83.29%;城乡医保基金期末参保人数1,228,565人,政策范围内住院费用支付比例77.63%2019年,审计地区城镇职工医保基金当年收入40.06亿元,当年支出26.22亿元,年末累计结余80.81亿元(其中:统筹基金结余79亿元,个人账户基金结余1.81亿元);城乡医保基金当年收入9.17亿元,当年支出10.34亿元,年末累计结余1.66亿元。

审计结果表明,2019年,我省认真贯彻落实中央决策部署和各项政策要求,深化医保支付方式改革,健全基本医保稳定可持续筹资和报销比例调整机制,推动基本医疗保险制度整合,健全重特大疾病保障机制等多项有效措施,不断加强医疗保险基金管理,在全面实施城乡居民大病保险基础上,明确城乡居民大病保险待遇政策,为建档立卡贫困人员建立医保扶贫防线,在建立完善全民医疗保障制度等方面取得了积极成效。

二、审计发现的主要问题

(一)19个市县(不含三沙市、含洋浦,下同)4,298人跨地区或跨险种重复参保。因各市县医保主管部门和经办机构审核不严,201918个市县4,298人跨地区跨险种重复参保。

(二)18个市县10,961位参保参合人员身份证信息错误。18个市县2019年城镇居民医保参保人员中,有4,209人身份证信息错误;16个市县2019新农合参合人员中,6,752人身份证信息错误。

(三)各部门提供的城镇居民医保和新农合参保人数不一致。参保人数是正确计算城乡居民医疗保险财政补助的基础,因相关部门参保人数取数口径不统一,省税务局2019年参保人数为6,815,680人(包含正常缴费人群、特殊人群和新生儿);省医疗保障局为6,837,361人,省社保服务中心为6,845,354人。

(四)未及时偿付定点医疗机构结算款42,702.21万元。截至2019年底,人寿海南分公司和平安养老海南分公司2家保险公司尚有9.57万人次14,601.26万元大病保险费未赔付各定点医疗机构;儋州市和万宁市社保经办机构仍拖欠50家定点机构2019年结算费用28,100.95万元。

(五)未加强对医疗服务行为的监管,造成职工医保和新农合多支付283.13万元。2019年度,我省60家医疗机构分别重复收取静脉注射、分级护理、空调降温等医疗服务费182.25万元,造成职工医保和新农合多支付164.40万元;49家医疗机构分别重复收取棉球、慕丝缝线、一次性手套等医用耗材费用258.89万元,造成职工医保和新农合多支付118.73万元。

(六)17个市县困难群体2,308人未纳入医保。因各市县医保主管部门和经办机构未认真落实医保政策规定,截至2019年底,17个市县有2,308名困难群众(包含:低保人员、特困人员和建档立卡人员等)未纳入城镇居民医保、新农合和城乡居民大病保险。

(七)未及时退回462名建档立卡贫困人员已缴新农合参合费10.74万元。儋州市和万宁市新农合管理部门未及时退还462名建档立卡贫困人员自行缴交的2018年至2019年新农合参合费10.74万元。

(八)省医保信息系统和医药集中采购服务平台通用药品代码体系建设滞后。截至2019年底,我省医保部门在通用药品代码体系建设上,未按国家要求及时推进药品采购编码标准化建设,导致医保信息系统用药信息无法与医药集中采购服务平台采购药品进行对应,难以实现省级药品集中采购平台、定点医疗机构、医保经办机构、价格主管部门等信息数据互联互通、资源共享

三、审计发现问题整改情况

上述审计情况,省审计厅已依法出具审计报告、提出处理意见。对审计指出的问题,有关部门单位积极整改,截至202066日,整改进度如下:

已清理重复参保参合4,289人,整改完成率99.79%;修正错误身份证信息参保参合1334人,整改完成率12.17%省医疗保障局牵头相关部门建立城乡居民医保参保人数协调机制,统一参保人数计算口径,整改完成率100%偿付定点医疗机构结算款22,189.09万元,整改完成率为51.96%。相关医疗机构已退违规费用121.68万元,整改完成率为42.98%;已将1,518名困难群众补充纳入医保,整改率65.77%;已退部分建档立卡人员已缴费新农合费用0.09万元,整改完成率为0.84%海南省医疗保障信息平台二期项目初步设计于430日获省大数据管理局批复,65日正式挂网公开招标,该问题将在项目建设中得到整改。

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