2020年12月至2021年3月，省审计厅派出19个审计组对省本级（含洋浦经济开发区，下同）、海口、三亚等18个市县（不含三沙市）2020年基本医疗保险基金（含城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险）的筹集、使用和运行管理情况进行了审计。本次审计主要涉及各市县政府和省、市（县）政府所属的医疗保障、社会保险服务等部门，并延伸调查了160个定点医疗机构。审计结果如下：

一、医疗保险基金基本情况和取得的主要成效

2020年，全省城镇职工基本医疗保险基金收入95.38亿元，支出77.43亿元，分别比上年增长-2.71%和15.46%。其中，统筹基金收入69.96亿元，支出52.71亿元，分别比上年增长-5.26%和20.45%，当期结存17.25亿元，累计结存167.83亿元，可支付27个月，比上年减少1个月；个人账户收入25.42亿元，支出24.72亿元，分别比上年增长5.11%和6.09%，当期结存0.70亿元，累计结存9.88亿元。截至2020年底，全省共阶段性减征城镇职工基本医疗保险费11.63亿元。

全省城乡居民基本医疗保险基金收入57.12亿元，支出52.89亿元，分别比上年增长4.11%和4.71%，基金当期结存4.23亿元，累计结存44.39亿元，可支付11个月，比上年增加1个月。城乡居民基本医疗保险人均筹资835.15元，比上年增加33.75元，增长4.21%；人均财政补助395.50元，比上年减少114.98元，下降22.52%。

截至2020年底，全省城镇职工基本医疗保险参保250.09万人，实际缴费167.11万人，分别比上年增长5.92%和7.20%；参保人员中，在职职工183.60万人，退休职工66.50万人，分别比上年增长7.09%和2.85%，在职退休比为2.76，同比上升0.11。城乡居民基本医疗保险参保683.95万人，与上年基本持平。

审计结果表明，2020年，各级政府和相关单位认真贯彻落实中央和省委、省政府决策部署，积极推进医保体系建设。一是全面落实和完成疫情防控任务；二是2020年1月率先在全国实现医保基金全省统筹；三是积极落实国家药品集中带量采购、谈判药品挂网采购等政策。2020年全省职工医疗保险统筹基金累计结存167.83亿元，可支付27个月；全省城乡居民基本医疗保险基金累计结存44.39亿元，可支付11个月，保持平稳运行。

二、审计发现的主要问题

（一）医疗保险基金筹集方面。

1．2020年，中国邮政集团有限公司海南省昌江分公司、保亭自县来水公司在扣除疫情期间2月至6月减半征收单位缴费部分后，少报150人缴费基数，少缴医疗保险费20.77万元。

2．2020年，22家劳务派遣公司违规截留3294人的职工医疗保险费236.88万元，用于日常经营或闲置于账户等。其中三亚市4家劳务派遣公司截留145人3.29万元，导致145人职工医疗保险中断缴费。

3．部分人员违规参保。一是2018年至2020年，163名服刑人员在服刑期间存在违规缴纳企业职工医疗保险记录，涉及70.35万元。二是2020年，由于医疗机构为住院患者代缴城乡居民医疗保险等原因，儋州市17名精神病患者重复参加城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险。

4．重点人群参保工作不到位。一是2020年，由于相关主管部门所掌握信息不对称且不完整，进城务工人员自身流动性大等原因，4455名本省户籍进城务工人员未参加基本医疗保险。二是2020年，由于退役军人事务部门宣传发动和检查督导工作不到位等原因，三亚市11名申报社保接续退役士兵的基本医疗保险参保及接续补缴工作未按规定落实。

5．阶段性减免医疗保险费政策执行不到位。2020年，由于机构划型不准确，一是三亚市社会保险服务中心违规对不符合减征条件的三亚市军粮供应站（事业单位）减免职工基本医疗保险费0.93万元。二是三亚市9家符合条件的单位应获未获职工基本医疗保险费减免1.88万元。

（二）医疗保险基金使用方面。

1．2020年，由于城乡居民医疗保险信息系统智能审核监控功能不完善，经办机构缺乏机审支持等原因，造成全省20家医保经办机构违规支付医疗机构申报的限定支付范围费用1506.57万元。

2．2018年至2020年，由于申报单位内部把关不严、单位经办人员错报误报、社保经办机构审核机制不完善等原因，造成全省20家医保经办机构违规支付个人医保983.40万元。截至2021年2月底，已追回387.69万元，尚余595.71万元未追回。

3．截至2020年底，由于部分经办机构尚未清理历年欠款便向省财政全额上解历年滚存结余，导致当年无资金偿还等原因，省本级和东方、五指山等6个市县医保经办机构欠付297家定点医疗机构医保费9131.50万元。

4．2018年至2020年，由于医用耗材医保支付政策不够细化且更新较慢、定点医疗机构政策掌握执行不到位等原因，457家定点医疗机构违规收取诊疗项目费用983.38万元，造成医保基金多支付234.22万元。

5．2020年，由于执行按病种付费政策不到位，三亚、琼海等4个市县8家定点医疗机构通过分解住院、未按单一病种结算等方式规避按病种付费等控费措施，涉及123人17.33万元，造成医保基金多支付17.06万元。

6．存在骗取套取医保基金问题。一是2018年至2020年，三亚、儋州等5个市县13家定点医疗机构通过虚开耗材、诊疗项目等方式，骗取医疗保险基金47.74万元；二是2020年，琼海市和白沙县3家定点医疗机构串换耗材或诊疗项目，套取医疗保险基金6.17万元；三是2017年至2020年，五指山市有4人通过伪造票据报销等方式骗取医保基金7.68万元；四是2018年1月至2019年11月，有35人在海南省参保的同时，在外省重复参加基本医疗保险，利用地区间信息不共享的漏洞实现“一票多报”，除在本省医保报销59.47万元外，同时又在广东、湖北等9个省和重庆市进行医保报销。

7．生育津贴申领发放不规范。一是2018年1月至2020年10月，由于用人单位未提出申请等原因，医保经办机构未将16816人生育津贴21088.59万元支付给6019家用人单位；二是2020年，由于用人单位执行生育津贴政策不到位，海口市、万宁市和昌江县3家用人单位48人享受生育津贴同时领取工资，多领38.51万元；三是2020年，由于用人单位执行生育津贴政策不到位，省本级和海口、三亚等8个市县17家用人单位未足额发放258人生育津贴或补差206.38万元；四是2020年，因对医疗机构填报的生育类型及时间、计划生育手术类别及时间等信息审核不准确等原因，三亚市、琼海市和陵水县社保经办机构多发放6人生育津贴共计5.53万元，省社会保险服务中心少发放1人生育津贴0.89万元。

（三）医疗保险基金运行管理方面。

1．2017年6月，三亚市财政局违规制定办法，成立三亚市本级财政性资金保值增值集体决策工作组，通过集体决策方式选择社保基金定期存放银行。截至2020年底，三亚市财政局在工商银行三亚分行营业部、光大银行三亚分行营业部等9家银行开设14个账户，用于定存基本医疗保险基金资金，金额合计116000万元。

2．陵水县和昌江县医保基金银行存款未足额计息。一是2018年至2020年第三季度，陵水县社会保险服务中心基本医疗保险两个支出户应执行1.639%的优惠利率，但实际执行0.385%的活期利率，造成利息损失223.53万元；二是2020年，昌江县公务员医疗保险基金支出户应执行1.639%的优惠利率，但实际执行0.385%的活期利率，造成利息损失17.52万元。

3．万宁市财政局未及时将上级下达财政补助资金15307万元拨付至市社保基金财政专户。2020年1月20日，省财政厅下达万宁市2020年中央城乡居民基本医疗保险补助资金15307万元，万宁市财政局于2020年6月30日（历时162天）才将该笔经费拨付至市社保基金财政专户。

4．2016年至2018年，陵水县财政局从社保基金财政专户向县社会保险服务中心社保基金支出专户预拨31334.10万元，记暂付款，截至2020年底，该资金已挂账2年以上。

5．2019年7月12日至2020年12月25日，三亚市医疗保障局未设专户核算医疗救助专项基金600万元，而是存入单位基本户一并核算，共支出514.40万元，余额85.60万元。

6．国家集中带量采购相关政策未落实。一是采购任务未完成。2020年，由于中选药品在临床中用量不大、供应商配送不足等原因，琼海、万宁等6个市县32家医疗机构未完成25种国家集中带量采购药品采购任务，涉及128.90万元，但同期同一通用名下未中选药品采购量达13.11万元。二是采购结算不及时。2020年，由于执行集中带量采购政策不到位，三亚市、文昌市和保亭县国家集中带量采购药品款结算不及时，实际结算时长33至115天，涉及110.80万元。

7．2020年，由于协调对接省际联盟医用耗材海南招标采购平台不到位，省第二人民医院违规线下采购高值医用耗材31.64万元。

8．公立医疗机构违规加价销售药品耗材，多收484.75万元。一是2018年至2020年，由于部分医疗机构未全面掌握取消药品加成政策等原因，三亚、万宁等4个市县15家公立医疗机构未按规定取消西药、中成药等药品加成，或中药饮片加价率超过25%，累计多收取药品款477.77万元，造成医保基金多支付9.26万元；二是2020年，由于执行取消耗材加成政策不到位，省本级和海口、三亚等6个市县20家公立医疗机构未按规定取消医用耗材加成，累计多收取耗材款6.98万元，造成医保基金多支付3.78万元。

9．取消药品耗材加成补偿机制未落实。2020年，由于补偿机制未启动、分配方案制定不及时、财政预算资金不足等原因，儋州、文昌等6个市县12家公立医疗机构取消药品耗材加成后，未获或少获财政补助资金642.59万元。

10．2家定点医疗机构设置营利性药房或诱导院外购药。一是2017年9月，文昌市人民医院未经卫生行政部门审批，将医院原中药房房间出租给国药控股海南有限公司，该公司在医院内开设营利性药房文昌国药控股专业药房。医院开具的部分处方单未在医院内结算，而是由患者在该营利性药房购药及结算，经抽查，2020年1月、6月、11月在该药房购药结算的处方单共6096张，共计金额151.54万元。二是2020年，三亚市人民医院违规要求患者院外购买人血白蛋白注射剂9648瓶，涉及金额638.05万元。

11．截至2020年底，由于取消药品加成后收入下降、扩张建设加大资金压力、经营亏损等原因，省本级和海口、三亚等12个市县38家医疗机构拖欠供应商药品款117608.39万元，其中，超90天71664.36万元，超一年24643.05万元，最长已拖欠36个月以上。

三、审计处理和初步整改情况

以上审计查出的问题，省审计厅已依法出具审计报告、提出处理意见。审计指出问题后，有关部门单位积极整改，截至2021年5月底，相关省直部门和市县追回、收回、归还违规支出资金682.22万元，通过其他方式（冲销、补发等）整改金额31359.69万元。